RETEX soignant

Ne pas remplir

1. 1Quand l'événement a-t-il eu lieu ?

   Date *Heure (approximative)

   Lieu / secteur *

   Cabinet / lieu d'exerciceOfficineLaboratoire / imagerieDomicile du patientÉtablissement de santé ou médico-socialInterface ville-hôpitalCoordination entre professionnelsAutre

   Précisez le lieu

   Commune ou précision éventuelle

2. 2Quel type d'événement ?

   Type d'événement *

   Événement négatif / incidentPresque-accident / situation à risqueÉvénement positif / bonne pratiqueDysfonctionnement / difficultéSituation inhabituelle ou autre

3. 3Que s'est-il passé ?

   Décrivez simplement les faits *

   Conseil : décrivez ce que vous avez vu ou vécu. Évitez de rechercher immédiatement une cause ou de désigner une personne responsable. N'indiquez aucun nom de patient ni de professionnel.

4. 4Quel a été le résultat ?

   Aucun impactDifficulté sans conséquenceConséquence limitéeConséquence importanteSituation évitée / « presque-accident »Résultat particulièrement positifAutre

   Précisions éventuelles

5. 5Qu'est-ce qui a bien fonctionné ?

   Même lorsqu'un événement est négatif, certaines choses ont pu fonctionner correctement.

6. 6Qu'est-ce qui pourrait être amélioré ?

   Selon vous, que faudrait-il changer ?

7. 7Avez-vous une proposition ?

   OuiNon

   Si oui, laquelle ?

8. 8Vos coordonnées (facultatif)

   Je préfère rester anonymeJ'accepte de laisser mes coordonnées pour être recontacté(e) par la cellule RETEX

   PrénomNom

   ProfessionFonction / lieu d'exercice

   TéléphoneE-mail

   Ville de résidence

   Indiquez au moins un téléphone ou un e-mail pour que la cellule RETEX puisse vous joindre.

‹ Retour à la page RETEX