RETEX patient

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1. 1Quand et où cela s'est-il passé ?

   Date *Heure (approximative)

   Où ? *

   Cabinet médical ou paramédicalPharmacieLaboratoire ou radiologieÀ domicile (soins, livraison, transport)Hôpital ou cliniqueEntre deux professionnels (transmission, orientation)Autre

   Précisez le lieu

   Commune ou précision éventuelle

   La personne concernée

   Moi-mêmeUn proche

2. 2De quoi s'agit-il ?

   Type d'événement *

   Quelque chose s'est mal passéCela aurait pu mal se passer (presque-accident)Quelque chose s'est particulièrement bien passéUne difficulté dans mon parcours (rendez-vous, information, coordination…)Une situation inhabituelle ou autre

3. 3Que s'est-il passé ?

   Racontez simplement les faits *

   Conseil : décrivez ce que vous avez vu ou vécu. Évitez de rechercher immédiatement une cause ou de désigner une personne responsable. N'indiquez aucun nom de patient ni de professionnel.

4. 4Quelles ont été les conséquences ?

   Aucune conséquenceUne gêne ou un retard sans conséquence pour ma santéUne conséquence limitéeUne conséquence importanteLe problème a été évité de justesseUn résultat particulièrement positifAutre

   Précisions éventuelles

5. 5Qu'est-ce qui a bien fonctionné ?

   Même lorsqu'un événement est négatif, certaines choses ont pu fonctionner correctement.

6. 6Qu'est-ce qui pourrait être amélioré ?

   Selon vous, que faudrait-il changer ?

7. 7Avez-vous une proposition ?

   OuiNon

   Si oui, laquelle ?

8. 8Vos coordonnées (facultatif)

   Je préfère rester anonymeJ'accepte de laisser mes coordonnées pour être recontacté(e) par la cellule RETEX

   PrénomNom

   TéléphoneE-mail

   Ville de résidence

   Indiquez au moins un téléphone ou un e-mail pour que la cellule RETEX puisse vous joindre.

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